Permohonan Registrasi Luar Negeri
Keamanan, Keselamatan, Kesehatan dan Lingkungan Hidup (K3L)
Buat Permohonan
Luar Negeri
Form Permohonan K3L -
Registrasi Luar Negeri
Informasi Perusahaan
Penanggung Jawab
Produk
Pabrik
Agen/Distributor
Dokumen Persyaratan
Informasi Permohonan
Jenis Permohonan
PERUBAHAN
Informasi Perusahaan
NIB
NPWP Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Nama
Alamat
Desa / Kel. , Kec. , Kab. , Prov
Lokasi Bidang Usaha
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
Kode Pos
Telepon
Fax
Email
Informasi Penanggung Jawab
NPWP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Telepon
Fax
Email
Informasi Koordinator
No KTP
Nama
Alamat
Telepon
Email
Data Produk
Jenis Barang
=== Silahkan Pilih Produk===
Barang Listrik dan Elektronik
Bahan Mengandung Bahan Kimia Berbahaya
Nama Barang/Kelompok Barang
Uraian Barang
ceklist jika menggunakan bahan baku tekstil yang telah terdaftar.
Ceklis Jika Sudah Pernah Mengajukan Permohonan.
Merk
Tipe/Jenis
Negara Asal
Nomor Materai
Informasi Pabrik
Nama
Alamat
Telepon
Fax
Kode Pos
Nama
Alamat
Telepon
Fax
Kode Pos
Aksi
Informasi Agen/Distributor
Jenis
Silahkan Pilih Jenis
Distributor
Agen
Grosir
Pengecer
Nama
Alamat
Provinsi
=== Silahkan Pilih Produk Provinsi ===
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA
PAPUA BARAT
PAPUA SELATAN
PAPUA TENGAH
PAPUA PEGUNUNGAN
PAPUA BARAT DAYA
SELURUH INDONESIA
Kabupaten/Kota
Silahkan Pilih Kabupaten
Telepon
Penanggung Jawab
Jenis
Nama
Alamat
Provinsi
Kabupaten
Telepon
Penanggung jawab
Aksi
Dokumen Pendukung
No
Dokumen Pendukung
Syarat
Pilih Dokumen
1
Surat Pernyataan Mandiri
Surat Pernyataan Mandiri (Self Declaration Of Conformity).Menggunakan Materai 10.000 atau paling sedikit Materai 9.000(Sesuai dengan Undang - Undang Nomor 10 Tahun 2020)
Wajib
Nomor Dokumen
Tgl Terbit
Tgl Akhir
Aksi
2
Foto fisik barang.
Wajib
Nomor Dokumen
Tgl Terbit
Tgl Akhir
Aksi
3
Surat Izin Usaha
Wajib
Nomor Dokumen
Tgl Terbit
Tgl Akhir
Aksi
4
Hasil Uji Lab
(yang diterbitkan paling lambat 6 (enam) bulan sebelum tanggal permohonan pengajuan)
Wajib
Nomor Dokumen
Tgl Terbit
Tgl Akhir
Nama Lab
Aksi
5
NIB
Wajib
Nomor Dokumen
Tgl Terbit
Tgl Akhir
Aksi
6
Surat Pernyataan Bahan Baku
Wajib
Nomor Dokumen
Tgl Terbit
Tgl Akhir
Aksi
7
K3L Lama
Wajib
Nomor Dokumen
Tgl Terbit
Tgl Akhir
Aksi
Dengan ini Kami menyatakan bahwa seluruh dokumen yang terlampir dalam pernyataan ini adalah benar. Apabila penyampaian informasi dalam pernyataan ini terbukti tidak benar maka Perusahaan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
mengetahui kontak konsultasi dan Pengaduan: 021-8710321/323 ext 1208, 021-8717901 (direct), Whatsapp 082285566670, vmb.ppmb@gmail.com, Zoom (Meeting ID 397 850 0345, Passcode uptppktn)
Berkomitmen untuk tidak memberikan dan menerima gratifikasi dalam bentuk apapun dalam proses pelaksanaan layanan ini.
×
Sertifikat Pendukung K3L
No Dokumen
Tanggal Terbit
Tanggal Akhir
Nama Lab
File Upload
(*) Scan Dokumen Harus Berwarna
Upload
Loading
No
Tanggal Terbit
Tanggal aKHIR
File
Pilih Dokumen Persyaratan
×
Close
Simpan